Pentru a încerca să clarificăm raporturile între medic și pacient trebuie, în primul rând, să răspundem la următoarea întrebare: este medicina o carieră umanistă, care se sprijină pe știință, sau o carieră științifică, care se sprijină pe umanism?
Înainte de fragmentarea profesiei în mai multe specializări sau chiar supra-specializări și scăderea consecutivă a importanței medicinei primare, interacțiunea medicului cu pacienții era alta. Medicul putea să își cunoască îndeaproape fiecare pacient, să aibă cu el o relație îndelungată, să îi cunoască familia, rolul în comunitate, caracteristicile psiho-sociale, întreg parcursul medical (care include atât evenimente nefaste ca boala, cât și nașterile, controalele periodice fără consecințe). Acest fapt avea consecințe importante nu numai în ceea ce privește interacțiunea între medic și pacient, ci, inclusiv, asupra deciziilor terapeutice propuse. Desigur, există și alți factori, în afara unei modificări de paradigmă culturală și socială, care făceau importantă crearea unei alianțe terapeutice solide. Printre ele se numără existența unei tehnologii medicale mai puțin avansate, care creștea considerabil importanța unei bune decriptări a semnelor și simptomelor.
Pentru o mare parte din medicina modernă, boala este un element exterior bolnavului, existența unei continuități organice de tipul bolnav-boală fiind izolată în cadrul unor orientări specifice de tipul psihanalizei sau psiho-somaticii. De cele mai multe ori, atunci când se limitează la a înțelege boala ca pe un proces fundamental mecanic, individul atins de ea devine nesemnificativ pentru înțelegerea mecanismelor patologice. Adeseori colaborarea bolnavului se reduce la obligația de a urma tratamentul prescris. Această abordare este comună și are unele avantaje pentru pacient. Medicul este cel care deține expertiza. Într-un moment în care medicina ajunge la un grad de dezvoltare științifică și tehnică prin care devine opacă unui neinițiat, este de înțeles ca unui proces patologic dificil sau aproape imposibil de înțeles să îi corespundă un tratament cu același caracteristici. În fond, „medicul știe cel mai bine” este una dintre prezumpțiile care stau la baza jurământului hipocratic.
Mecanismul explicat mai sus corespunde unei abordări paternaliste care supraviețuiește încă în multe dintre interacțiunile medic-pacient, însă nu reprezintă singura abordare. Pentru medic, boala este adesea, dar nu întotdeauna, considerată exterioară bolnavului. Pentru pacient, în schimb, boala este o stare specifică profund neliniștitoare, complicată și exacerbată de stres și confuzie, căci pentru individ corpul este în același timp un semn al sinelui, cât și cel în jurul căruia el își construiește imaginea despre sine. Dinspre corp, el primește mesaje imprecise din care reface semnale despre starea lui de bine sau rău și, nu în ultimul rând, despre identitatea sa. Între cele două capete ale acestui lanț există o puternică relație de interdependență, voința fiind cea care modulează percepția internă. Corpul este „instanță imaginară, loc de reconceptualizare continuă, obiect supus credințelor profunde, al metamorfozelor interioare, al presupunerilor” (i). Așadar, deși boala este definită ca o anormalitate a unui organ sau a unui sistem de organe, conținutul fundamental al bolii este strâns legat de suferința subiectivă a bolnavului.
În momentul în care boala se instalează, realitatea corporală devine de nerecunoscut. Boala spulberă lumea familiară și identitatea. În acest moment de nesiguranță și de neajutorare, bolnavul se vede obligat să apeleze la cunoștințele și abilitățile altuia pentru a traversa momentul de criză, îi cere lui să își îndrepte atenția, să perceapă și să interpreteze semnalele interne.
În cadrul acestei paradigme, medicul devine, în același timp, atât un translator, cât și un ghid al bolii. Totuși, în cadrul acestei relații, pacientul trebuie să respecte atât expertiza tehnică a medicului, cât și capacitatea lui de a integra personalitatea și imaginea despre sine în interpretarea semnelor și simptomelor, alegerea unui tratament și determinarea unui prognostic. Medicul este cel care se află în poziția dominantă, căci el cunoaște simultan atât pacientul, cât și procesul patologic în întreaga lui complexitate științifică.
În același timp, pentru a avea acces la experiența subiectivă a bolnavului, este necesar ca medicul să înțeleagă ce înseamnă a fi pacient. Pentru a ajunge în acest punct, el trebuie nu numai să culeagă informații despre bolnav, ci mai mult decât atât, să învețe de la bolnav. Această experiență poate în continuare să eșueze, căci experiența corpului este una profund subiectivă, iar boala reprezintă o adevărată dramă a corpului, una care nu este perfect inteligibilă nici măcar pentru cel care o trăiește. Dar atunci când medicul se apleacă asupra suferinței, viața lui profesională se îmbogățește cu experiențe umane la care altfel ar fi avut cu greu acces. Cei doi devin aliați în lupta cu boala. Medicul nu se rezumă la a oferi un diagnostic, un prognostic și o serie de opțiuni terapeutice, ci își asumă până la capăt rolul de ghid, de sfătuitor înțelept și chiar de mentor pe parcursul traversării acestui moment dificil.
Această abordare implică, din partea medicului, un grad sporit de responsabilitate. Chiar având cele mai bune intenții, el nu este ferit de raționamente defectuoase, dar mai ales de hybris, care îl poate conduce la a uita că în alegerea unui tratament trebuie să se întâlnească cu celălalt. Ideal, el se pregătește pentru această întâlnire lăsându-și în urmă propria ideologie, prejudecățile, chiar filosofia de viață. La fel cum pregătirea tehnică a medicului se continuă întreaga viață, medicul este dator să se antreneze continuu pentru întâlnirea cu celălalt. Astfel, el nu devine doar un expert științific sau tehnic, ci își însușește treptat o serie de abilități interumane asociate profesiei.
În relația cu pacienții, medicul se confruntă cu o serie de dileme etice. Dintre cele mai cunoscute se pot aminti avortul, eutanasia, testarea și îmbunătățirea genetică. Dar dacă am considera că toate deciziile medicale, indiferent cât de minore în aparență, constituie de fapt dileme etice?(ii). Aspectele științifice și tehnice implicate în luare unei decizii medicale sunt atât de complexe încât nu este rezonabil de așteptat ca un pacient să le poată cuprindă din momentul prezentării la medic până în cel în care este obligat de circumstanțele bolii sale să ia o decizie terapeutică. În același timp, este imposibil ca medicul să cunoască suficient de bine circumstanțele de viață, dar mai ales valorile și preferințele pacientului astfel încât să fie capabil să îl consilieze mulțumitor în luarea unei decizii medicale. Astfel, de fiecare dată când interacționează cu pacientul, medicul se află în fața unei dileme etice: în ce fel trebuie livrată informația astfel încât să respecte valorile pacientului? Ce recomandări trebuie făcute astfel încât el să poată obține cele mai bune rezultatele terapeutice cu cel mai mic cost? Fiecare decizie medicală care implică modificarea percepției despre sine, a stilului de viață sau traversarea unui moment dificil cum este o intervenție chirurgicală reprezintă o decizie etică. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că medicul suferă o serie de deformări profesionale. El va fi predispus să valorizeze excesiv elemente ale vieții legate de prezervarea sau îmbunătățirea stării de sănătate în detrimentul celor legate de satisfacția de viață, eventual chiar să supraevalueze importanța sau impactul propriei specializări în detrimentul alteia.
Un posibil răspuns a fost oferit deja: medicul trebuie să se străduiască continuu să își cunoască cât mai bine pacientul. Un al doilea răspuns posibil plasează responsabilitatea la celălalt pol: pacientul va face alegerile exclusiv în funcție de propriile credințe și valori. În ipostazele ei extreme, acest tip de practică medicală își propune inclusiv să modifice vocabularul. Un exemplu ilustrativ în acest sens este chiar termenul „pacient”. Provenit din latinescul „paciens”, ce exprima pasivitate și suferință, termenul este considerat nepotrivit pentru cineva care încearcă să își recâștige autonomia, să devină singurul responsabil pentru destinul său medical (iii). Ideea fundamentală a acestui tip de medicină este că cea mai bună decizie medicală nu este întotdeauna cea mai bine fundamentată științific, ci cea care i se potrivește cel mai bine beneficiarului.
Un factor care modifică fundamental relația dintre medic și pacient sunt costurile de îngrijire. Într-o lume în care avansurile tehnologice și farmacologice în medicină sunt impresionate, costurile implicate în îngrijirea bolnavilor cresc proporțional. Pentru a putea folosi cât mai eficient aceste resurse limitate, medicina ia în calcul optimizarea tratamentului pentru un număr cât mai mare de bolnavi, chiar cu prețul dezavantajării unor pacienți la nivel individual. Tratamentul propus de ghiduri este cel care, utilizând cele mai puține resurse, poate prelungi cât mai multe vieți. Eficiența lui se măsoară calculând „binele” realizat per unitatea de investiție (iv). Aici intră în joc experții în sănătate publică, calculele de tip cost-eficiență, campaniile obligatorii de screening, administrarea de vaccinuri. În aceste cazuri supravegherea fiecărui corp este secundară, aceste decizii medicale bazându-se pe calcularea unor probabilități de apariție a unor boli în cadrul unei populații. Evident, toate acestea reprezintă metode valabile, care și-au dovedit eficiența în scăderea mortalității și a morbidității, însă este de asemenea adevărat că uneori există indivizi care, emoțional sau cognitiv, nu reușesc să își alinieze mijloacele de păstrare a sănătății cu cele propuse de medicină. Din acest decalaj rezultă o relație medic-pacient vulnerabilă, poate chiar compromisă.
Cea de a doua consecință a acestui tip de abordare este aceea că, încercând să echilibreze binele individual și binele comunitar, medicul descoperă că fiecare decizie medicală devine încă și mai încărcată moral. Dezideratul unei astfel de abordări este însă echitatea. Jurământul hipocratic este fundamental egoist, considerând că nu există decât un singur pacient și un singur medic, iar rolul medicului este de a urmări, indiferent de consecințe, binele respectivului pacient. Însă într-un sistem medical la fel de complex ca cel din zilele noastre, considerentele de ordin social nu pot fi lăsate deoparte. Provocarea pe care o are de înfruntat medicul este de a pune în balanță individualismul jurământului hipocratic cu binele comunitar.
O posibilă soluție la această dilemă este poziționarea medicului în rolul de avocat al pacientului. El va trebui să militeze pentru binele propriului pacient în sensul înțeles de jurământul hipocratic, iar binele comunitar va fi la rândul lui protejat de alte persoane care își vor asuma acest rol (reprezentați administrativi ai spitalului sau ai asigurărilor de sănătate). Astfel s-ar putea sigura un echilibru mulțumitor între cele două deziderate (v).
Așadar, în continuare vor exista, în paralel, diferite tipuri de a practica medicina. Arareori un medic va putea practica în extrema paternalistă sau în extrema în care autonomia pacientului este deplină. De asemenea, medicul este astăzi confruntat cu restricții importante legate de costurile de îngrijire acceptate de casele de asigurări sau de disponibilitatea financiară a pacientului. Există, de fapt, atâtea feluri de a practica medicina și a de construi o relație medic-pacient câte sisteme de valori și credințe există, iar întâlnirea dintre cei doi, medic și pacient, va produce de fiecare dată alte rezultate.
Pe măsură ce medicina avansează, relația dintre medic și pacient este într-o continuă schimbare și trebuie să răspundă unor noi provocări, dar se află în continuare în centrul practicii medicale. Prin intermediul chestionarelor de satisfacție a pacienților se culeg, inclusiv în România, date statistice relevante. În țări ca Statele Unite ale Americii, sunt folosite noi unelte și tehnologii. Printre ele se numără „Patients over Paperwork”, care încurajează concentrarea atenției medicului asupra pacientului sau HCD – Human-Centered-Design, un program creat cu scopul de a înțelege mai bine nevoile pacienților și de a crea un sistem care reduce obstacolele pe care le întâmpină în momentul în care necesită asistență medicală. Alte instituții non-guvernamentale ca PCORI (The Patient-Centered Outcomes Research Institute) finanțează studii care compară opțiuni medicale pentru a înțelege mai bine ce plan de tratament este potrivit pentru fiecare tip de pacientvi.
Ana-Carmen Rebedea este absolventă a Facultății de Litere și medic rezident în Medicina Fizică și de Reabilitare la Spitalul „Bagdasar-Arseni” din București.
Note:
i. Georges Vigarello, Le sentiment de soi. Histoire de la perception du corps XVIe-XXe siècle, Éditions du Seuil, Paris, p. 141.
ii. Ideea este dezvoltată de Robert M. Veatch în Patient, Heal Thyself, Oxford University Press, New York, 2009.
iii. Robert M. Veatch, Patient, Heal Thyself, Oxford University Press, New York, 2009, p. 15.
iv. Ibidem, p. 166.
v. Ibidem, p. 58.
vi. Jean Moody-William, A Journey Towards Patient-Centered Healthcare Quality. Patients, Families and Caregivers, Voices of Transformation, Springer, 2020, p. 11.
Bibliografie
Robert M. Veatch, Patient, Heal Thyself, Oxford University Press, New York, 2009.
Jean Moody-William, A Journey Towards Patient-Centered Healthcare Quality. Patients, Families and Caregivers, Voices of Transformation, Springer, 2020.
Laurence A. Savett, M.D, The Human Side of Medicine: Learning What It’s Like to Be a Patient and What It’s Like to be a Physician, Auburn House, Westport, Connecticut, 2002.
Materialul este parte a dezbaterii Sănătatea, între metafizică și contractualism.
https://revistacultura.ro/2020/sanatatea-intre-metafizica-si-contractualism/