Cifre cu subiect și predicat

Epidemiologia se bazează întâi de toate pe matematică (probabilistică și combinatorică) și abia apoi pe medicină. Pe cifrele actuale valabile pentru România, ținând cont de caracteristicile epidemiologice ale SARS-CoV-2, probabilitatea de a te întâlni pe stradă, în magazine, la muncă, în mediul familial sau oriunde cu o persoană infectată cu noul virus este de 1 la 250 de persoane.

Legea numerelor mari ne arată că o asemenea proporție devine una certă atunci când interacționezi cu zeci de mii de persoane: într-un asemenea caz, la fiecare mie de oameni intri în contact cu 4 persoane purtătoare ale virusului și de la care te poți infecta. Totuși, ipoteza de a interacționa cu un număr atât de mare de persoane, suficient timp și într-un context care să îți provoace infectarea, este una nesustenabilă. (Cifrele mai suportă ajustări pentru că în orașele mari și în focare probabilitatea este dublă, dar și pentru că nu avem nici cea mai mică idee despre numărul și ponderea bolnavilor asimptomatici, care nu ajung în spitale – și nici în statistici –, dar care pot transmite infecția).
Totuși, asemenea calcule poți face doar dacă ești ministrul sănătății sau faci parte din grupul de acțiune împotriva Covid. În realitate, ca membru oarecare al comunității, aceeași matematică arată că atunci când întâlnești un singur om (sau interacționezi cu suprafețe atinse de acesta) este posibil ca el să fie cel infectat. Tehnic, probabilitatea este de 100% în cazul eșantioanelor foarte mici și scade la 4 la mie în cazul eșantioanelor foarte mari. Astăzi, toți am învățat concepte precum distanțare socială, transmitere comunitară sau R0 – rata de contaminare – și participăm la efortul comun, în cazul bolii provocate de SARS-CoV-2, de reducere a acesteia de la 2.4%, cât a fost inițial, la maxim 1%, pondere sub care epidemia se va stinge treptat și va dispărea din comunitate. Acesta este rolul igienei personale, al echipamentelor de protecție purtate în plină vară, al distanțării sociale, al muncii la domiciliu, al evitării reuniunilor, al utilizării exclusive a cardului bancar, al favorizării cumpărăturilor online. Totuși, chiar și în cazul în care rata de reproducere a virusului va scădea subunitar, riscul de îmbolnăvire se menține de sută la sută pe eșantioane foarte mici și scade doar în cazul eșantioanelor mari. Riscul de îmbolnăvire se reduce cu adevărat doar atunci când virusul dispare din comunitate și va fi complet eliminat doar după imunizarea populației – prin boală sau, preferabil, prin vaccin.
Combaterea epidemiilor are, de asemenea, un fundament matematic prin care s-au justificat măsurile din starea de urgență și starea de alertă. Un set de trei indicatori descriu situația de bază: rata de îmbolnăvire (de diagnosticare), rata de acumulare a cazurilor și capacitatea medicală. Primii doi indicatori au creștere exponențială în cazul unei epidemii, iar al treilea, chiar dacă poate crește prin măsuri administrative, este în mod esențial inelastic. În mod particular, rata de acumulare a cazurilor active are cel mai mare ritm de creștere, dat fiind că ea este alimentată de rata de îmbolnăvire și este multiplicată cu numărul de zile de la diagnosticare până la soluționarea cazurilor. În Spania numărul mediu de zile de spitalizare sau îngrijire medicală a fost de 8-11 zile, în funcție de fazele epidemiei. În Italia, acest număr a urcat de la o medie de 6 zile (în primele săptămâni) la 18 zile (după primele două luni). Germania și Australia au avut constant o medie de 12 zile de îngrijiri, iar SUA, Marea Britanie și Olanda cu 2-3 zile în plus. Această situație a făcut, pe de o parte, ca numărul de internări să crească timp de o lună după ce numărul de îmbolnăviri a început să scadă și, pe de altă parte, să solicite sistemul medical la cote incomparabile cu situația pre-pandemică. Astfel, de exemplu, dacă Italia deține 190.000 de paturi de spital (întreaga capacitate), la începutul lui aprilie a înregistrat aproape 90.000 de bolnavi de Covid-19. Rezultă disparități majore între nevoia de sănătate publică și capacitatea de sănătate publică, concretizate prin cazurile dramatice, mediatizate în Italia, Spania sau Statele Unite, în care medicii trebuie să aleagă între pacienți cine primește ajutorul medical de care are nevoie și cine nu. Nu doar paturile de ATI dotate cu plămâni artificiali au fost în discuție sau au potențialul de a reveni în discuție în cazul unor valuri ulterioare ale pandemiei. Acestea sunt necesare doar unei părți din cazurile foarte grave, dar boala provocată de Coronavirus afectează multe alte sisteme și organe ale corpului uman. Toate resursele medicale sunt afectate la maximum de vârfurile unei epidemii scăpate de sub control – paturile de ATI nespecializate, numărul total de paturi din spitale, personalul medical, laboratoarele și personalul acestora, echipamentele și furniturile medicale, capacitatea ambulanțelor de a prelua cazurile noi, chiar capacitatea morgilor de a primi decedații. Fiecare dintre acestea reprezintă resurse limitate. Depășirea acestor limite înseamnă că bolnavii în exces nu au posibilitatea de a primi ajutor medical sau primesc unul redus. În special în Franța, Italia și Suedia un număr mare de decese au avut loc în cazul celor îngrijiți în afara unităților medicale, la domiciliu sau în alt tip de facilități – centre paliative sau case de bătrâni.

Cifrele României.
Context statistic și mituri demontate
România a avut o întârziere de aproape o lună în circuitul epidemic și a avut timp să răspundă administrativ și medical. A luat măsuri din timp, inclusiv mai multe standarde de carantinare a populației și a celor veniți din zone de risc, și a pregătit o capacitate spitalicească prin care ar fi făcut față unei răspândiri a bolii de opt ori mai mare. Toate cazurile diagnosticate, chiar și cele ușoare, au fost tratate în unități spitalicești (spre deosebire de Italia și Franța), permițând un control strict al cazurilor confirmate. Conform Worldometer, maximum de utilizare a capacității medicale a fost înregistrat pe 29 aprilie, când s-au înregistrat 7716 cazuri active. Proiecțiile realizate de Healthdata indică pentru aceeași perioadă o utilizare de aproximativ 230 a paturilor de ATI (dintre care 210 cu aparate de ventilat) dintr-un disponibil de 1770 de paturi de ATI și o capacitate totală de 32.394 de paturi de spital.
În general, țările din centrul și estul Europei au avut o capacitate spitalicească mai mare decât în vest. Filosofia ultimilor ani în țările dezvoltate a fost aceea de a reduce spitalizarea la cazurile de urgență și la cele care necesită intervenții înalt profesionalizate, strict pe durata acestora. Celelalte tipuri de îngrijire medicală, inclusiv în cazul bolilor cronice, au fost proiectate să se desfășoare în ambulatoriu, la domiciliu sau în unități non-spitalicești. Ca urmare, numărul de paturi de spital a scăzut constant în țările occidentale. În Franța, de exemplu, numărul de paturi la mia de locuitori a scăzut de la 11 la 6,4 în perioada 1980-2017. În Italia scăderea a fost de la 10,6 în 1970 la 3,4 în 2003. În aceeași perioadă, în Marea Britanie scăderea a fost de la 9,4 la 2,8 (date Statista și Banca Mondială). În schimb, în estul Europei și în Rusia, în perioada 1970-1990 trendul a fost acela de a crește numărul de paturi la mia de locuitori, iar filosofia de a trata instituționalizat toate tipurile de afecțiuni. Chiar dacă după anul 2000 toate aceste țări au inițiat un program de reducere a marilor spitale nespecializate și de trecere în ambulatoriu a unei părți din tratamente, țările din această regiune mențin o pondere dublă a paturilor de spital. (De notat situația Germaniei, care reprezintă o punte între Est și Vest, având capacitatea spitalicească a statelor estice și echiparea înalt-tehnologică specifică statelor vestice). România are în prezent 6,4 paturi de spital la mia de locuitori, distribuite în 368 de spitale (în scădere de la 420 de spitale în 2005). Comparat cu regiunile Uniunii Europene, Bucureștiul este pe locul 3 în Europa ca pondere a capacității spitalicești raportată la numărul de locuitori.
Dacă tendința globală este de reducere a numărului de paturi în spitale, în schimb, numărul medicilor la mia de locuitori este un indicator aflat în creștere în mai toate țările, fie în cele slab dezvoltate (unde ținta este de 0,5), fie în cele dezvoltate (unde ținta este 5). Însă nu în toate cazurile acest indicator este corelat cu PIB-ul sau performanța economică. În topul listei sunt țări precum Monaco (7,8), Austria (5,1), dar și Lituania (6,4), Grecia (5,5), sau Georgia (7,2). La celălalt capăt al listei sunt țări precum Turcia (1,8), China (2), Coreea de Sud (2,4) sau Polonia (2,4) – cf. statisticii Băncii Mondiale. Cu 3 medici la mia de locuitori, România se află în partea superioară a listei, sub Belgia (3,1) și Franța (3,3), dar peste Marea Britanie (2,9) și Statele Unite (2,6). Evoluția acestui indicator în țara noastră a fost în continuă creștere începând cu anii 1970, când valoarea era 1,2, și a înregistrat doar două fluctuații negative – în 2003 și 2016. Deși s-a scris mult, după aderarea țării la Uniunea Europeană, despre plecarea medicilor români în țări precum Germania, Marea Britanie, Belgia, Suedia și Franța și deși aceste plecări sunt văzute ca o cauză (sau ca o scuză) a disfuncțiilor din sistemul medical, datele statistice arată că impactul a fost de scurtă durată și că din 2007 în 2017, cf. INS, indicatorul a înregistrat o creștere de la 2,1 la 3,0. Foarte importantă este, însă, distribuția teritorială: o jumătate dintre medici sunt în București și alte șase-șapte orașe (după estimările lui Gheorghe Borcean, președintele Colegiului Medicilor). În același timp, peste 2300 de localități nu au acces la medicina de familie. Pe regiuni, Bucureștiul asigură 7 medici la mia de locuitori, dar în județe precum Călărași, Giurgiu și Dâmbovița media este de 1,0-1,2 medici la mia de locuitori. Cote foarte reduse sunt în toate județele Moldovei (cu excepția Iașiului) și ale Munteniei (cu excepția Doljului). Dintre cei peste 60.000 de medici în practică, 12.000 sunt medici de familie, alți 9.000 lucrează în spitale și clinici private și 15.000 sunt rezidenți. Pe grupe de vârstă, cf. Eurostat, 30% au sub 35 de ani (comparabil cu Olanda), 25% au între 35 și 45 de ani, 21% au 45-54 de ani, 19% au între 55 și 64, iar ponderea celor de peste 65 de ani este de 4,5% (sub majoritatea statelor din UE). Se dovedesc astfel nejustificate alte două opinii privind lipsa de experiență a medicilor tineri (cota acestora fiind apropiată de media europeană) și numărul mare de pensionari reîntorși în practica medicală.
Numărul total al medicilor plecați în străinătate se ridică la 15.000. Acestora li se adaugă 70.000 de asistenți medicali (în condițiile în care în țară au rămas 140.000) și 70.000 de infirmiere, brancardieri și personal auxiliar. Chiar și în aceste condiții, România are un personal medical satisfăcător, în creștere față de anii precedenți. Numărul de asistenți la 100.000 de locuitori (667) plasează România la mijlocul clasamentului european, la jumătate față de Germania și Irlanda, dar dublu față de Grecia și Bulgaria. Totuși, doar 10% din personalul medical cu studii medii și auxiliar lucrează în mediul rural. Două treimi din personalul cu studii medii este salariat în spitale și clinici de stat, iar asta în condițiile în care România este în grupul țărilor cu cele mai multe zile de spitalizare, cu aproape 31 de milioane de zile de spitalizare în 2017, și 97% dintre acestea sunt în sistemul public.
Cu o politică de sănătate care încă urmărește simultan filosofii divergente – instituționalizarea extinsă a bolnavilor și dezvoltarea serviciilor de înaltă specializare – și cu un buget care nu-i permite nici una, nici alta (afectat și de parazitarea politică a spitalelor), sistemul medical românesc este totuși pe indicatorii de bază, privind capacitatea și acoperirea cu personal, unul corelat cu cel din alte țări europene. Decalaje importante apar în ceea ce privește utilizarea, finanțarea și gradul de satisfacție oferit. Astfel, discrepanțele din afectarea teritorială a resurselor conturează nu două, ci patru Românii: una în mediul rural, cu nevoi de sănătate asigurate la cele mai mici standarde din lume, două intermediare, pentru localitățile din hinterlandul vechilor capitale și pentru orașele mari, care tind spre standarde europene, și o a patra la nivelul Capitalei, care are indicatori de bază mult peste media europeană.
O altă situație care demonstrează alocarea ineficientă a resurselor este cea a supraîncărcării serviciilor de urgență cu non-urgențe. Sunt mai multe cauze ale acestui fenomen. În primul rând, procedura de accesare a serviciilor medicale este una consumatoare de timp, care presupune implicarea medicului de familie, a unuia sau a mai multor medici specialiști, a unuia sau a mai multor laboratoare, cabinete de imagistică etc. Sunt multe zile și intervaluri orare care trebuie disponibilizate și kilometri sau zeci de kilometri de parcurs între fiecare dintre acestea. În schimb, în cadrul spitalelor de urgență, toate aceste lucruri sunt la un loc, iar întreaga procedură durează doar câteva ore. În al doilea rând, este vorba despre persoanele neasigurate sau cu asigurare neclară (criteriile și procedurile de asigurare CASS variază, ca și Codul Fiscal, în medie de 2-3 ori pe an). Aceste persoane au asigurat accesul în sistemul de urgențe, dar nu și în sistemul public procedural. În al treilea rând, România are una dintre cele mai mari capacități pentru îngrijirea acută (alături de Bulgaria, Germania și Austria), dublă față de Franța, Spania, Suedia și alte state UE. Nu în ultimul rând, sistemul public de urgențe a fost reformat pe modelul sistemului SMURD (ca prim serviciu medical remarcat public pentru eficiență și disciplină procedurală), iar asta a făcut ca încrederea în acest tip de servicii să fie mai mare decât în cazul celorlaltor sisteme și instituții medicale. Rezultanta este suprasolicitarea sistemului de urgențe, prin accesarea 112 sau prin prezentarea în triaj. Ministerul Sănătății a derulat mai multe campanii publicitare sub sloganul „Urgența este pentru urgențe”, argumentând, prin șeful DSU, Raed Arafat, că doar o jumătate din cele 5 milioane de cazuri anual reprezintă cu adevărat urgențe, iar proporția se menține și în cazul celor 2 milioane de intervenții ale ambulanței, unde aproape 50% sunt consulturi în cazul unor boli care nu pun în pericol viața. Pe de altă parte, o asemenea campanie poate rezolva problema de suprasolicitare a DSU, dar lasă neacoperită nevoia publică de servicii de sănătate operative și eficiente, chiar și la un nivel minimal. Serviciile private, care pot acoperi această nișă, au costuri mari și nu pot fi decontate din contribuțiile de sănătate obligatorii. Cei care accesează sistemul privat plătesc, pe lângă factura pentru serviciile de care au beneficiat, și o contribuție lunară de sănătate de 10% din venituri, care se varsă în sistemul public de asigurări și de care ei nu beneficiază, neputând să deducă din aceasta, nici măcar parțial, costul facturii primite. O alternativă, cu rezultate nocive, este automedicația: între 50 și 73% dintre români își administrează singuri medicamente, inclusiv antibiotice, după ce, în majoritatea cazurilor, își pun singuri diagnosticul. Un studiu din acest an făcut la comanda RASCI, o asociație a producătorilor de medicamente fără prescripție, a investigat motivele automedicației. Conform răspunsurilor primite, mulți nu consideră că au probleme suficient de serioase încât să se adreseze unui medic sau consideră prea mare consumul de timp pentru programarea la medic (implicit cozile datorate lipsei de organizare a cabinetelor) și toate consulturile/analizele necesare; alții consideră că medicii nu acordă suficientă atenție pacienților. În alte cercetări pe aceeași temă sunt invocate costurile mari (chiar și în cazul sistemului public, în teorie gratuit!) sau situații în care diagnosticul pus de mai mulți medici a fost absolut contradictoriu. În schimb, farmacistul este perceput ca „o alternativă la îndemână”. Studiul RASCI mai cuprinde două informații relevante: în cazul afecțiunilor minore, dacă 62% practică automedicația, 18% nu iau nicio măsură, așteptând ca boala să treacă de la sine, iar 16% folosesc remedii poplare. În ceea ce privește consultațiile on-line sau telefonice, ele au fost aproape inexistente înaintea pandemiei, iar Colegiul Medicilor a luat constant atitudine contra lor. Însă, imediat după declararea stării de urgență, când măsura a fost recomandată inclusiv de autoritățile sanitare, numeroși medici și clinici private au lansat servicii și platforme de telemedicină și consultații video on-line, fiind de așteptat ca acestea să se dezvolte în continuare ca soluție rapidă și eficientă de acces la servicii medicale.
În categoria alocării ineficiente a resurselor se înscrie și lipsa corelării între costuri și performanță. Medicii și cadrele medicale sunt retribuiți în funcție de criterii cantitative, nu calitative, iar banii nu urmează pacientul. O anchetă G4Media din noiembrie 2019 arăta că, în același spital, doi medici au avut venituri salariale anuale similare în condițiile în care unul a avut 4 pacienți pe toată durata anului, iar celălalt peste 1300 de pacienți. Asemenea cazuri pot fi studiate, dat fiind că spitalele publică în ultimii ani raporturi de adresabilitate medic-pacient, dar o sinteză a acestor date întârzie să fie făcută publică atât de mass-media, cât și de către autorități.
Între indicatorii de bază, finanțarea este singura și marea problemă. Procentul din PIB variază în jurul a 5%, în condițiile în care media UE este 10.1%, iar în Germania și Franța este de peste 11%. La nivelul Uniunii Europene, România are, an de an, cel mai mic nivel de finanțare per capita, la o treime din media europeană. În ceea ce privește sistemul public, el este finanțat prin alocări bugetare de Ministerul Sănătății și de autorități publice sau locale care au în subordine unități medicale și, pe zona de servicii, de CASS, prin contribuțiile obligatorii direct încasate de la asigurați. Sistemul public finanțează 78% din cheltuielile de sănătate, pondere apropiată de media europeană. Sistemele de asigurări private au o pondere mică de piață (dată fiind și nedeductibilitatea acestor asigurări), iar principalii clienți ai acestora sunt salariații companiilor multinaționale, acolo unde angajatorul oferă aceste servicii ca bonus non-financiar. Finanțarea publică și privată, asigurată sau neasigurată, reprezintă suma cheltuielilor legate de serviciile medicale, investițiile efectuate și consumul farmaceutic. În cifră brută, costurile cu sănătatea au crescut de la 6,2 miliarde de euro în 2012 la 9,7 miliarde de euro în 2017, dar volumul rămâne cel mai redus din UE, comparabil doar cu cel din Rusia și China. De asemenea, creșterea veniturilor salariale ale medicilor (în prezent, între 6.000 și 20.000 de lei) și ale cadrelor medicale, în condițiile în care bugetul sănătății a rămas același sau a scăzut, fac ca ponderea cheltuielilor cu salariile să ajungă, conform patronatelor din sănătate, până la 70-85% din totalul cheltuielilor. Asemenea creșteri au avut ca efect, conform oficialilor din Ministerul Sănătății, scăderea fenomenului plăților informale (a șpăgii din spitale), indicat ca un deficit major în sintezele Comisiei Europene și ale OECD privind profilul de țară al României. Totuși, creșterea acestei componente de costuri, fără o creștere a acoperirii bugetare și fără o reorganizare a activității, afectează și mai mult bugetele de investiții, pe cele de cheltuieli operaționale, materiale și servicii.
Astfel, chiar dacă, nominal, infrastructura și acoperirea cu personal sunt la cote decente, de facto întreținerea capacităților medicale, dotarea acestora, asigurarea funcționalității lor, alocarea judicioasă a resurselor fac ca ele să fie subexploatate sau supraexploatate, iar calitatea finală a serviciilor oferite să fie, în general, una slabă. Ca efect, beneficiarii sistemului medical românesc au cea mai mică speranță de viață din UE, cea mai mică speranță de viață sănătoasă, una dintre cele mai mari rate ale mortalității, cea mai mare mortalitate infantilă, una dintre cele mai mari cote a deceselor care pot fi prevenite și una dintre cele mai mari ponderi a populației care nu are acces la sănătate.
Metafizică și coeficienți
Conform Gerontology Research Group, la sfârșitul lunii mai 2020 erau în viață 29 de supercentenari (oameni de peste 110 ani) ale căror date biografice au putut fi verificate și, potențial, un număr între 350-400 de alte persoane din această categorie în cazul cărora nu poate fi demonstrată vârsta exactă. Din cele 7,78 miliarde, cât reprezintă populația globală, doar cei 29 (sau cei 400) au avut, înaintea acestui an, experiența unei pandemii.
Există, constatăm astăzi, o medicină a pandemiilor diferită semnificativ de medicina generală. Este una extrem de simplă, rudimentară în raport cu transplantul de celule stem, printarea de proteze artificiale și alte proceduri hi-tech. Una în care medicina propriu-zisă împarte funcția curativă cu sociologia și cu politica. Una care ridică alte probleme logistice, etice și metafizice.
În lumea veche, epidemiile și pandemiile nu au fost atât de rare ca în ultimul secol. Dimpotrivă, se poate spune că ele au forjat constant statele și comunitățile, unele dintre ele modelând cultura și practicile sociale. Plaga antonină a favorizat răspândirea creștinismului și apariția stoicismului, ca forme de transgresiune a modelului social al societății latine. Ciuma lui Justinian a avut ca urmări politice apariția dinastiilor saxone și france în nord și a islamului în est, respectiv a modelului feudal-aristocratic și a comunitarismului caracteristic primelor faze ale religiei musulmane. Marea Ciumă a avut printre urmări apariția Renașterii, a Umanismului și a Reformei. Epidemiile de după Columb au ucis 9 din 10 amerindieni și au favorizat extinderea Coroanei Spaniei și apariția colonialismului. Datele medicale din epoca modernă, mult mai detaliate, descriu cum aceleași comunități erau afectate de mai multe epidemii simultan. Combaterea acestor epidemii a dus la crearea unora dintre instituțiile medicale și sociale esențiale.
Un coeficient esențial pentru înțelegerea istoriei este cel al speranței de viață. În sintezele „Human Longevity” (Springer, 2007), James S. Carey și Debra S. Judge, analizând datele morfologice și fiziologice ale primatelor, concluzionează că omul preistoric (Sapiens) avea capacitatea biologică de a trăi până la maximum 72,9 ani, în timp ce pentru omul contemporan această limită a crescut la 122 de ani. Totuși, speranța de viață nu a depășit vârsta de 36 de ani, timp de 8000 de ani, din preistorie și până după primul război mondial. Din 1920, în România, ca în tot centrul Europei și în concordanță cu trendul global, speranța de viață s-a dublat prin introducerea programelor de vaccinare, prin programe de igienă, prin utilizarea de antibiotice, prin utilizarea anestezicelor și a noilor tehnici chirurgicale și prin politici publice generale sau sectoriale de prevenție și tratament. Numai în ultimul deceniu speranța de viață a crescut cu patru ani, fiind în prezent de 75,3 ani. (Chiar și așa, rămâne una dintre cele mai reduse din Uniunea Europeană, cu 5,4 ani sub medie și cu 7,9 ani mai puțin decât în Spania, țara care, înaintea pandemiei, avea cea mai longevivă populație din Europa. De remarcat, în cazul României, și disparitatea extrem de mare pe sexe – bărbații trăiesc cu 7,4 ani mai puțin decât femeile – și pe nivel de studii – bărbații cu studii superioare trăiesc cu 10 ani mai mult decât cei cu studii medii.)
Coeficientul de 36 de ani (sau 33, după alte surse) al speranței de viață la naștere tebuie citit în cheia în care doar 60% din populație atingea vârsta de 15 ani. De aceea, pentru a căpăta instrumente cu o putere descriptivă mai mare, sociologia utilizează, atât în studiul populațiilor istorice, cât și în cel al populațiilor actuale, concepte precum speranța de viață la 15 ani, speranța de viață la 65 de ani sau speranța de viață sănătoasă. Utilizând asemenea concepte și având în focus comunități distincte, paleodemografii și autorii de politici publice pot discerne cultural între comunități și pot evalua impactul unor practici sociale, economice, politice, medicale sau religioase. Astfel, o cercetare publicată în Evolutionary Anthropology în anul 2000, având la bază studiul medical al unor populații actuale de vânători-culegători, emite ipoteza că speranța de viață la 15 ani a populației din paleolitic și mezolitic era de 59 de ani, aceeași pentru bărbați și pentru femei. Apariția agriculturii a dus la creșterea bruscă a populației, la primele forme statale și la primele conflicte intercomunitare. Deși calitatea vieții a crescut remarcabil și a fost posibilă apariția unor culturi propriu-zise, speranța de viață la 15 ani a scăzut brusc, în această perioadă, la doar 28-33 de ani. Aceeași perioadă, neoliticul, este responsabilă și de apariția primelor epidemii, favorizând, pe de o parte, trecerea de către viruși și bacterii a barierei de specie, prin coabitarea îndelungată cu animalele, iar pe de altă parte asigurând răspândirea acestor viruși și bacterii în comunități din ce în ce mai ample, legate între ele de primele relații comerciale. Treptat, speranța de viață la 15 sau la 20 de ani, a fost recuperată în perioada antică și în evul mediu, ajungând la 37-41 de ani în Atena și la 64 de ani în Anglia medievală (pentru unele categorii sociale). Totuși, chiar și pentru adulți, creșterea nu a fost constantă și coerentă: în Roma antică speranța de viață la 20 de ani era de încă 10 ani, date fiind igiena precară și violența publică. De asemenea, în secolul 18, speranța de viață s-a redus în Europa nu doar pentru adulți, ci pentru întreaga populație (24,7 ani în Prusia, 27,5 ani în Franța) și a crescut în Orientul Îndepărtat (39,6 ani în China, 41,1 ani în Japonia). Apariția medicinei occidentale, bazată pe studii științifice și experimente repetabile, datează din secolul 15, dar ea a căpătat un caracter public abia în secolele 18-19, când a apărut instituția medicului de țară, primele vaccinuri, primele instituții de sănătate publică și primele politici sanitare. Din acel moment, statele occidentale au inversat trendurile demografice, iar speranța de viață crește, treptat, mult peste media mondială, atât pentru adulți, cât și pentru nou-născuți.
Laolaltă cu industrializarea, sau ca parte a ei, medicina occidentală a fost și este un element esențial al dezvrăjirii lumii. Dovedind concepte antiintuitive, precum microorganismele, cartografiind cu precizie anatomia și fiziologia și obținând rezultate solide în tratamentul și profilaxia bolilor, medicina a avut un rol esențial în laicizarea societăților și a statelor, în creșterea calității vieții și în promovarea gândirii pozitiviste. Totuși, asumându-și un rol esențialmente religios, pe acela de vindecător, medicul a căpătat în imaginea publicului atribute ale rolului de preot. Totodată, faptul că profesia a rămas una dintre puținele pentru care încă se mai practică ritualuri de trecere (jurământul), consolidează un asemenea rol. Redefinirea medicului care se încearcă în prezent, ca funcționar public sau ca prestator de servicii, are de înfruntat o intensă psihologie colectivă și o bogată literatură în care medicul și preotul se suprapun și, uneori, în manieră romantică, sunt interschimbabili. Chiar dacă astăzi mai toată lumea are cunoștințe medicale de bază, acestea nu sunt suficient de solide încât să excludă gândirea magică, iar spitalul rămâne, prin propunerile sale, „un loc fără durere și întristare”, după cum suna descrierea religioasă a paradisului. Pentru o proporție de până la 2 din 5 oameni el rămâne o alternativă la practici magice, la taumaturgie, la medicina tradițională, la cea orientală sau la practici religioase propriu-zise. INSCOP a realizat în 2015 un sondaj care arată că 42,4% dintre români cred în miracole, 31,2% cred în deochi, 25,5% cred în blesteme, 23,8% cred în horoscop și 15,3% cred în vrăjitorie.
Totuși, faptul că încă se află în competiție cu mentalități de secol 16 nu înseamnă că medicina occidentală este lipsită de controverse științifice. Din antropologie vine observația că medicina tratează în manieră industrială bolile și bolnavii, statuând standarde de sănătate majoritară în funcție de care orice variație este considerată boală. „Nu există boli, ci doar bolnavi” este un motto încă la modă în lumea medicală, dar, de regulă, anamneza este sacrificată, din lipsă de timp sau din neîncredere în calitatea pacientului de a se verbaliza, iar narativul afectării de sănătate este înlocuit cu parametrizarea de laborator și cu buletine de analiză în care apar, cu bold, valorile „omului normal” ca o coloană vertebrală a actului medical. Reducerea pacientului la subansamblele sale (sisteme și organe), înțelegerea mecanicistă a relațiilor dintre acestea, ignorarea culturii pacientului, a stilului de viață, dar și a microbiozei duc, pe de o parte, la tratamente ineficiente, pe de altă parte la efectuarea de tratamente nenecesare (evaluate în Statele Unite în 2016 la 3,3 miliarde de dolari) și, în final, alimentează bazinul populației sceptice. Totuși, ideea că serviciile publice, fie ele și de sănătate și chiar și atunci când sunt francizate unor entități private, pot oferi servicii personalizate este în contradicție cu esența statului modern, care constă în uniformizare și standardizare.
O altă categorie de controverse este legată de paradigmele și moda din medicină. Deși actul medical este conceput ca și cum cunoașterea științifică ar fi una deplină și definitivă, în realitate ea este, în fiecare câmp disciplinar, una provizorie, bazată pe axiome și „cutii negre” (subsisteme a căror funcționare internă nu este cunoscută). În literatura de limbă engleză există deja un concept, medical reversal, care descrie acest fenomen de răsturnare, prin noi cercetări, a unor practici clinice bine stabilite. Printre exemple sunt tratamentul hormonal, uleiurile esențiale, utilizarea unor clase de medicamente sau a unor tehnici de diagnostic și tratament, dar și întreaga înțelegere a unor boli. Un studiu publicat de eLife (doi:10.7554/eLife.4518) a constatat că din 3000 de articole publicate de trei reviste importante din domeniul medical, 396 vizau răsturnarea de paradigmă, cu efect în îmbunătățirea tratamentelor și scăderea costurilor. În strânsă legătură cu volatilitatea paradigmelor, dar fără a beneficia de atitudinea profund științifică (chiar și tranzitorie) a acestora, medicina este afectată de doxe, false cunoașteri, pe care le-au promovat diverșii actori ai sistemului de sănătate. Sunt mai multe fenomene care le favorizează. În primul rând, repetarea experimentelor și observațiilor științifice, nu doar în medicină și în biologie, se face fără metodă, iar, în unele situații, greșeli elementare ale celor care au condus cercetarea inițială se instaurează ca adevăruri unanim-acceptate. Cazul celebru este cel al conținutului de fier din spanac: acesta a fost măsurat în 1870 de un cercetător german care a notat greșit rezultatul, pierzând virgula zecimală. Experimentul a fost corectat abia în 1981, după ce spanacul devenise un item medical cu faimă globală, dar noul rezultat, de zece ori mai mic, nu poate concura cu pseudocunoașterea din mitul spanacului. Din nefericire, exemplul nu este singular. În multe cazuri cercetările nu sunt verificate din lipsă de miză academică, din lipsă de interes (sau din prea mult interes) comercial, dar și pentru că specificul unor observații, cum sunt cele care se defășoară pe durate mari de timp sau presupun un număr uriaș de voluntari, le face greu repetabile. Rezultatul este că parte din cunoașterea științifică se bazează pe cercetări lipsite de fiabilitate, care nu parametrizează corect sau complet câmpul observației. De asemenea, faptul că multe dintre cercetări sunt comerciale, având ca scop final vânzarea de medicamente, dispozitive, echipamente etc., face ca în unele cazuri să apară încălcări flagrante sau discrete ale deontologiei. Parte dintre aceste practici sunt denunțate de autori precum David Michaels sau Bruce Lipton, dar unele note de „zeitgeist” din cărțile sau conferințelor lor, alături de inerția mediului academic și teama de risc a acestuia, plasează asemenea demersuri mult în afara mainstreamului. În schimb, medicina alopată, homeopată, holistică ș.a., deși are o bază științifică precară, beneficiază de drept de practică, fără a fi restricționată și nici măcar controlată.

Etica pandemiilor.
Individ și corpus social
Ideologii defensive, formate în zona New Age, aduc o respingere radicală a vieții moderne sau a unor elemente centrale ale acesteia. În special, vaccinurile au polarizat discuția publică în ultimele decenii, iar grupurile care au desfășurat campanii împotriva vaccinării au o compoziție mozaicată și ininteligibilă dacă faci abstracție de creuzetul New Age: ultraortodocși susținuți de structuri subterane din cadrul Bisericii Române, afișând o dorință de întoarcere spre ruralismul și simplitatea bisericilor primare, alături de grupări din ceea ce francezii numesc „bobos” – burghezi boemi –, fără nicio aderență religioasă sau adepți ai unei spiritualități naturiste cu elemente celtice și hinduse. Ei au format un front comun ale cărui acțiuni au avut un impact important asupra programului național de vaccinări. Conform sondajelor, această asociere a celor două extreme antitehnologice reunește 10-20% din populație. Totuși, în lipsa unei acțiuni coerente a statului, care să promoveze programul de vaccinări și să informeze asupra riscurilor epidemiologice, pe fondul acestor proteste și în contextul creșterii dezinteresului față de actul medical profilactic, programul național de imunizare tinde să fie afectat în proporție de 20-50%, limite care îi slăbesc sau îi ruinează utilitatea ca element de sănătate publică.
Dacă „bobos” își fondează atitudinea pe cercetări științifice contestate de OMS și comunitatea medicală, ale căror rezultate par a argumenta riscurile de sănătate provocate de vaccin, totuși acțiunea grupurilor din acest spectru nu contestă utilitatea reală a vaccinurilor. Acțiunea lor este strict individuală și se bazează pe ideea că imunitatea de grup se va obține prin faptul că ceilalți, în nume propriu sau ca părinți, vor participa, în suficientă proporție, la programul de vaccinare. Asocierea la care participă are drept unic scop crearea unui grup de presiune care să impună dreptul individual de a nu participa la vaccinare. În schimb, grupul ultraortodox este compus, în linii mari, din asociații membre ale Coaliției pentru Familie, promovând un luddism sui-generis, orientat contra vaccinurilor, pașapoartelor biometrice, „globalismului”, imigrației și emigrației, utilizării aditivilor alimentari și, mai nou, tehnologiei 5G. Parte dintre aceste teme (cele care privesc standardele de siguranță și sănătate) au legitimitatea unor dezbateri publice reale, însă ele sunt prezentate și popularizate prin fake-news și dezinformare, argumentate prin citate scoase din context și chiar date false. Întâmplător sau nu, un rezumat exotic al acestora a fost recent formulat, în manieră oficială, de biserica ortodoxă de rit vechi din Republica Moldova (subordonată bisericii moscovite). În ceea ce privește Biserica Ortodoxă Română, aceasta susține programul de vaccinări, inclusiv printr-un acord (!) pe zece ani cu Ministerul Sănătății și printr-un șir de apeluri publice ale Patriarhiei. Totuși, fără a-și asuma în mod fățiș o poziție împotriva Legii imunizării, înalți prelați, precum mitropolitul Clujului, fac parte din asociații care constituie nucleul dur al mișcării. De asemenea, o anchetă din Viața Medicală, citată de Hotnews, a constat că mesajul este popularizat printr-o serie de conferințe în biserici ortodoxe din Sibiu, Craiova, Bucureşti, Suceava şi Buzău. Chiar și în cazul Coronavirus, deși încă nu există vaccin, gruparea a început deja campania antivaccinare.

Dacă în ceea ce privește medicina generală și specializată etica pacientului poate lua orice nuanțe personale (fondate pe credințe, ideologii sau tipuri de cunoaștere), în joc fiind propria sănătate, epidemiile reprezintă un caz special și au o etică specifică. În cazul unei epidemii, oamenii se pot îmbolnăvi și pot îmbolnăvi mai departe. Decizia personală de a nu te proteja, de a nu preveni contractarea și retransmiterea bolii afectează întreg corpusul social. Sănătatea individuală, prețioasă sau nu pentru fiecare, în cazul epidemiilor este unul din miile sau milioanele de elemente care descriu amenințarea socială, politică și economică pe care o reprezintă bolile transmisibile. Astfel, deși un virus sau o bacterie îmbolnăvește om cu om, epidemiile sunt boli ale societății, iar tratamentul lor este, în primul rând, unul socio-politic.

Materialul este parte a dezbaterii Sănătatea, între metafizică și contractualism.

Sănătatea, între metafizică și contractualism.

Ultimele postari ale lui Nicu Ilie (vezi toate)

Lasă un răspuns