Altfel de spatii, altfel de nasteri

Una dintre fotografiile cele mai frapante de propaganda pro-natalista reproduse de Gail Kligman in a sa „The Politics of Duplicity. Controlling Reproduction in Ceausescu’s Romania“ (1) ne infatiseaza vreo 8-9 mame inghesuite unele in altele intr-un salon minuscul, cu peretii albi faiantati, chipurile alaptându-si toate, in acelasi timp si in aceeasi pozitie, nou-nascutii. Imaginea ilustreaza exemplar felul in care medicalizarea extrema a sanatatii reproductive a femeilor a impus o logica aparte a circulatiei trupurilor mamelor-paciente in incinta maternitatilor.
Aproape peste tot in lume, sub impactul modelului biomedical, sarcina si nasterea au fost scoase din spatiul domestic, intelese drept cvasi-patologii si supravegheate in maternitati cu atmosfera aproape carcerala. Astfel, de pilda, apetitul sud american pentru experimente arhitecturale cu tenta utopica s-a concretizat in Chile, inca de la inceputul secolului al XIX-lea, in adoptarea Panopticonului lui Bentham nu doar la arhitectura inchisorilor (2), ci si a spitalelor si a caselor de nastere, in ideea unei preveniri mai adecvate a contagiunii (3). Desigur, medicalizarea nasterii nu are doar ratiuni sanitare, ci e si o forma brutala de control politic, asa cum o demonstreaza numeroase exemple, de la descurajarea implicita a fertilitatii bastinaselor in Africa timpurilor coloniale la pro-natalismul ceausist. Si de aceea, arhitectura maternitatilor construite azi in Malawi-ul post-colonial se delimiteaza explicit de structurarea spatiala a vechilor clinici britanice de obstetrica, al caror design (saloane de travaliu inguste, prost ventilate, cu acces ingreunat la blocul operator) ilustra conditia umilitoare a localnicelor, constrânse a da nastere in absenta confortului elementar si minimei intimitati (4).
Azi, re-evaluarea arhitecturii unitatilor obstetricale raspunde unei tendinte de de-medicalizare a sarcinii si a nasterii, regândite, din ce in ce mai mult, ca fiziologice, naturale, firesti.
Epidemie de cezariene
In România, e deocamdata nerealist sa vorbim despre de-medicalizarea sanatatii reproductive a femeilor. Sa privim statisticile nasterilor prin cezariana. Cezariana – fie de urgenta, planificata cu indicatie medicala sau la cerere – e o interventie chirurgicala majora, precedata de anestezie si urmata de recuperare in regim de terapie intensiva. Daca in 1990 cezarienele reprezentau mai putin de 10% din totalul nasterilor, in 2005 procentul se dublase, iar in 2008 era de 23,6% (5). Conform statisticilor oficiale furnizate de Ministerul Sanatatii, in 2005 din 221.020 nascuti vii, 47.255 s-au nascut prin cezariana; in 2009, 63.680 de bebelusi dintr-un total de 222.388 au venit pe lume prin nastere chirurgicala. Prin urmare, procentul cezarienelor ajunsese la 28,6% in 2009 si era in continua crestere. Fenomenul a fost descris ulterior in presa drept „epidemia de cezariene“ (6).
Faptul ca in România de azi unul din trei copii se naste prin interventie chirurgicala impune fie re-dimensionarea arhitecturii maternitatilor si in special a designului blocului de nastere, fie re-gândirea nasterii ca non-patologie.
Studiu de caz: maternitatea „Dominic Stanca“ din Cluj
La presiunea armonizarii normative cu spitalele din Uniunea Europeana, Ministerul Sanatatii a emis, inca din iunie 2004, Ordinul 713 „privind aprobarea normelor de autorizare sanitara a unitatilor sanitare cu paturi“. Iata articolele care vizeaza maternitatile:

ART. 26
(a) Sectia de obstetrica va fi amplasata la acelasi nivel si in legatura directa cu blocul de nasteri si sala de operatii pentru cezariene, recomandat fiind ca circuitul respectiv sa fie distinct de circulatiile comune ale spitalului.
(b) La spitalele generale mici si mijlocii, blocul de nasteri se poate amplasa chiar in sectia (subsectia) de obstetrica.
ART. 80
(a) In blocurile de nasteri mici (2-3 unitati de nastere), nu se recomanda prevederea unei sali de operatie – pentru cezariene si alte urgente – acestea urmând a se efectua in blocul operator centralizat sau in sala de operatii a sectiei de obstetrica-ginecologie.
(b) La blocurile de nasteri mari (peste 10 nasteri/zi) este indicata prevederea salii de operatie in cadrul blocului, precum si a spatiului de pregatire-trezire aferent.
ART. 81
Blocul de nasteri va avea un circuit inchis, controlat prin filtre de acces.

Pentru a vedea cum se transpun in realitate asemenea directive, ma voi folosi de exemplul unei maternitati faimoase in intreaga Transilvanie: clinica de obstetrica si ginecologie „Dominic Stanca“ din Cluj. Clinica a fost construita in 1919, in timpul entuziasmului modernizator de dupa Marea Unire, pe un teren cedat de Biserica Reformata. Pâna in 1924 nu a avut sala de operatii. Istoria interbelica a spitalului a fost marcata de preocupari sustinute, derivate din ideologia eugenica, de depistare si tratament a sifilisului si de imbunatatire a conditiilor sanitare in care aveau loc nasterile (7). Ca multe alte maternitati românesti, „Stanca“ a fost extinsa de-a lungul timpului intr-o maniera mai degraba nesistematica. Recent a trecut printr-o renovare generala, incheiata in 2009. La ora actuala, clinica are trei sali operatorii, dintre care doua sunt folosite si pentru nasterile prin cezariana (8). Dupa reorganizarea administrativa a spitalelor de la inceputul lui 2011, Clinica de Obstetrica si Ginecologie I „Dominic Stanca“ apartine Spitalului Clinic Judetean Cluj.
Cu o arhitectura progresista pentru standardele timpului la care a fost inaugurata, maternitatea „Stanca“ a devenit azi, dupa aproape 100 de ani de functionare, inadecvata in raport cu mutatia produsa in ratele si tipurile de nastere. In 1919 spitalul a fost conceput ca un loc igienizat in care moasele si eventual doctorii sa asiste femeile la nasteri naturale. In consecinta, sala de travaliu si cea de nastere au fost plasate dintru inceput intr-o logica proximitate spatiala cu sectia neonatala. In 1924, a fost adaugat primul bloc operator, amplasat strategic cât mai departe de aripa spitalului care gazduia lehuzele si nou-nascutii, pentru a preveni raspândirea infectiilor de la sectia de patologie ginecologica la cea de obstetrica. Renovarile recente nu au schimbat prea mult aceasta dispunere a sectiilor. Blocul operator se afla in imediata apropiere a salonului de terapie intensiva, dar foarte departe (aproximativ 60 de metri) de sala de travaliu, de sala de nasteri si de sectia nou-nascuti.
Cum numarul cezarienelor a crescut considerabil, acest design spatial al sectiei de obstetrica a devenit nefunctional si, in situatii-limita, chiar periculos. In spitale, spatiul prost organizat se traduce in timp pierdut. Iar timpul poate fi un factor crucial in cazul unui travaliu distocic, al unei rupturi de uter sau al suferintei fetale, ce necesita cezariene de urgenta. Si „urgenta“ trebuie luat cât se poate de literal aici: accesul de la sala de travaliu/de nasteri la blocul operator trebuie sa fie imediat. Scenaristii filmelor americane despre ER unde se alearga continuu se inspira, totusi, dintr-o realitate (pe care astfel o legitimeaza si o perpetueaza, dar asta e deja alta poveste). Riscurile intârzierii efectuarii cezarienei de urgenta pot fi considerabile, pentru mama si fat. Arhitectura maternitatii si dispunerea spatiala a sectiilor pot face, in cazuri extreme, diferenta dintre viata si moarte.
In plus, protocolul de la „Stanca“ prevede ca, imediat dupa nasterea prin cezariana, o infirmiera sau o asistenta preia de la blocul operator nou-nascutul, pe care il duce, tinându-l in brate, in pas alert, la sectia de neonatologie, facând astfel slalom printre cadrele medicale, printre pacientele internate la sectiile de ginecologie si de obstetrica patologica si chiar printre diversi vizitatori, pe un coridor relativ neincalzit si uneori batut de curent, cale de peste 60 de metri. Evident, maternitatea „Stanca“ nu a fost proiectata pentru a gestiona standardizat circulatia trupurilor mamelor si bebelusilor in caz de nastere chirurgicala.
Cel mai bun prieten
al omului, spitalul
Asa cum am aratat in paragrafele de mai sus, in România, nu se poate vorbi deocamdata despre de-medicalizarea nasterii. Totusi, in ultimii ani au devenit mai vizibile tentativele de umanizare a nasterii. Asta si datorita aparitiei maternitatilor private care ofera „pachete personalizate de servicii medicale“. UNICEF si OMS au certificat câteva zeci de maternitati publice si private in care se practica sistemul de rooming in (mama si nou-nascutul sunt cazati in acelasi salon, pentru a incuraja alaptarea la cerere) cu titlul de „Spital prieten al copilului“ (9). Tot pe o regândire a relatiei de proximitate spatiala dintre mama si copil (considerati un „binom“) se bazeaza si conceptul de „Spital prieten al nasterii“, promovat de International MotherBaby (sic!) Childbirth Initiative (IMBCI) (care o are, printre altii, ca purtatoare de cuvânt pe Robbie Davis-Floyd, autoarea unei carti clasice de antropologie medicala aplicata, „Birth as an American Rite of Passage“).
In aprilie 2012, maternitatea privata Medlife-Eva din Brasov a fost cea dintâi unitate medicala acreditata drept „Spital prieten al nasterii“. Nasterea e gestionata aici conform celor 10 pasi IMBCI si a unui plan personalizat, in care accentul cade pe asigurarea unui cadru intim pentru travaliu, pe accesul partenerului si familiei la toate etapele nasterii, pe caracterul facultativ al unor proceduri standardizate care nu erau optionale in intelegerea extrem biomedicalizata a nasterii (de tipul clisma, indepartarea parului pubian, epiziotomie). Gravida poate alege de la inceput inclusiv cine si când sa taie cordonul ombilical (insotitorul mamei sau echipa medicala; imediat dupa expulzie, dupa incetarea pulsatiei sau dupa expulzia placentei) (10). Blocul de nasteri de la Medlife-Eva e triplu partitionat: sala de nasteri pe cale naturala, bazin special pentru nasteri in mediul acvatic si bloc operator pentru cezariene.
Altfel de spatii pentru
altfel de nasteri
Regândirea designului sectiilor de obstetrica pentru a face fata in conditii de siguranta numarului mare de nasteri chirurgicale e foarte costisitoare, si, in multe cazuri (asemeni celui al maternitatii „Stanca“), practic imposibila. In plus, cezarienele inutile performate in maternitatile de stat pun o presiune financiara suplimentara pe sistemul public de sanatate (nu stiu procentual cât din totalul nasterilor chirurgicale il reprezinta cezarienele ne-necesare, dar au fost documentate practici in trena platilor informale care rezulta in efectuarea de cezariene inutile deghizate ca necesare). Alternativa in materie de nastere chirurgicala in conditii de minimalizare a riscului medical o reprezinta maternitatile private, construite din start cu gândul la gestionarea rutinizata a cezarienelor, cu arhitectura inspirata dupa recomandarile europene si dupa Ordinul 713/2004.
Pe de alta parte, oricât de flower-power ar suna pentru unii alaptatul la cerere, nasterea acvatica, binomul mama-bebelus sau prietenia dintre spital, copil si nastere, descresterea programatica a numarului de cezariene printr-o promovare a de-medicalizarii nasterii ar reduce costurile financiare atât pentru maternitatile de stat, cât si pentru viitoarele mame. Si cum si modelul post-bio-medical (in lipsa de alt termen mai bun) isi cere propriile spatii adecvate (sa tot fii proiectant de blocuri de nastere!) (11), spitalele de stat ar putea in sfârsit scapa de regimul arhitectural carceral sau de tip Panopticon.

Text preluat de pe platforma CriticAtac.ro

 

 

Note:
(1) Kligman, Gail. 1998. „The Politics of Duplicity: Controlling Reproduction in Ceausescu’s Romania“. Berkely: University of California Press.
(2) Foucault, Michel. 1995. „Discipline and Punish: The Birth of the Prison“. Translated from the French by Alan Sheridan. New York: Vintage Books.
(3) Saldivia-Maldonado, Zenobio Rigoberto; Caro-Pozo, Felipe. 2010. „Scope of the Panopticon Model in Chilean Medical and Prison Architecture“ in Latin American Journal of International Affairs, Vol.2(3).
(4) http://www.rhrealitycheck. org/blog/ 2011/04/04/architecture-maternal-death
(5) Gibbons, Luz, Belizán, José, Lauer, Jeremy, Betrán, Ana, Merialdi, Mario and Althabe, Fernando. 2010. „The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to Universal Coverage“. World Health Report.
(6) http://www.realitatea.net/medic-in-ultimii-ani-putem-vorbi-despre-o-epidemie-de-cezariene-in-multe-tari-inclusiv-romania_836607.html
(7) Marin, Florea. 2002. „Scoala medicala clujeana“. Volumul III. Cluj: Casa Cartii de Stiinta.
(8) http://www.scucj.ro/spital-clinic-cluj/cmsmodel.php?pid=82
(9)http://www.superbebe.ro/articol_2414/23_de_maternitati_certificate__spital_prieten_al_copilului.html
(10) http://www.spitalprietenalnasterii .ro/
(11)http://www.worldhealthdesign.com/Birthing-Unit-Design-Researching-New-Principles.aspx

Comentariile sunt inchise.

epaper Legenda comenzi: instructiuni_epaper